生理图库：图解五官科手术的麻醉
一、眼科手术的麻醉
(一)基本要求
1、手术精细，要求患者绝对安静，无痛。
2、被动眼球运动不能受限，故要求眼外肌收缩力消失或减弱。
3、不增加眼内压(intraocular pressure,iop，正常值为16±5mmhg,1mmhg=0.133kpa)：
(1)内眼手术(特别是需大幅度切开眼球壁的手术)应使iop下降，目的是为了避免眼内容自创口脱出。
(2)术者可于术前用药物及机械法降低眼内压。
(3)麻醉中不用能使眼内压升高的药物，如氯胺酮、琥珀胆碱。术后拔管不使病人呛咳，减少患者事业心呕吐反应。
(4)瞳孔：麻醉用药基本上皆使瞳孔缩小，特别是以巴比妥类和吗啡类药物为然。对必须使瞳孔散大的手术，如白内障摘除术、人工晶体植入术，以及术中要充分观察眼底的视网膜手术需充分散瞳后，再给予麻醉。
5、特殊体位：某些手术或眼科医师要求术毕患者处于俯卧位，对于在全麻下手术者应注意麻醉深度和麻醉后护理。
(二)麻醉方法
1、局部麻醉：成人眼科手术大多皆能在局麻下完成。局麻包括表面麻醉、结膜下浸润、球周浸润、面神经的颞支和颧支以及球后阻滞。球后阻滞为将局麻药注入眼球后方肌肉圆锥内，阻断鼻睫神经、动眼神经和睫状神经节，达到止痛、眼球限动和降低眼压作用。局部麻醉皆由术者完成。
2、神经安定镇痛术：
对于时间较长刺激较大，患者即使在充分的局麻下亦不易耐受，如辅以神经安定镇痛(neuroleptic analgesia,nla),可取得良好效果。
(1)术前禁食，排空膀胱。
(2)给药前应观察瞳孔大小，术者认为散瞳满意后(需散瞳的手术)再给药。
(3)神经安定镇痛合剂为芬太尼和氟哌啶，于手术开始前静注，应保持病人安静，有合作能力，又易被唤桓的状态。
(4)用面罩吸氧，流量为4l/min，注意呼吸频率和幅度。
(5)术中必须监测ecg、动脉血压，最好能监测spo2。
(6)密切观察病人，发现问题及时处理。此方法主要意外为呼吸抑制或呼吸道部分梗阻。
3、全身麻醉：
(1)适用于精神紧张，不合作者以及小儿。
(2)术前准备：除按全身麻醉术前准备外，眼科疾患常为全身疾患(尤其是糖尿病)所致的后果。对糖尿病患者应常规检查血、尿糖和血气以除外代谢性酸血症。注意肾功能。
(3)麻醉方法：①单纯氯胺酮麻醉：
a：适用于小儿(尤以学龄前儿童)不需行气管插管的短小手术。
b：氯胺酮分布半衰期仅5min左右，适宜麻醉水平的血药浓度为1-2μg/ml，间断静脉注药不易维持稳定的血药浓度。较好的给药方法为，以1mg/kg静脉缓注后，继之以2.5mg/kg.h(40μg/kg.min)持续静脉滴入维持，可使血药浓度稳定维持在2μg/ml左右。
c：麻醉中注意维持正常的通气量及呼吸道通畅，用脉搏、氧饱和度更为安全。
②气管内全身麻醉：可供选择的药物为：
a:麻醉诱导：硫喷亚氮、异丙酚、芬太尼、泮库溴铵、维库溴胺、阿曲库铵。
b：麻醉维持用药：氧化亚氮、异丙酚(4-5mg/kg.h)、异氟醚或安氟醚。
c：对开放性眼外伤伴饱胃的小儿患者，为了在诱导期不作加压给氧，快速插管，宜事先吸氧去氮，再用琥珀胆碱(1.5mg/kg)，然后再用非去极化肌松药维持。
(4)拔除气管内导管时机：关键避免呛咳和恶心。
①术中保持呼吸道的洁净，手术结束前10-20min，吸净气管内分泌物，拔管时除吸口咽部分泌物外不再经气管吸引。
②麻醉药、肌松药应用恰当，待拔管后，即能迅速清醒，呼吸恢复正常。
③在上述情况下，如患者咳嗽吞咽反射恢复，不必完全清醒即可拔管。必要时可注射利多卡因(1mg/kg)，对减轻拔管时的呛咳有所裨益。
(5)麻醉后如有恶心，可用氟哌啶2.5mg肌注或抠丹4mg静注。
(三)特殊问题
1、糖尿病，高血压是眼科病人常见的并存病。65岁以上的老年眼病患者比一般外科手术多约3倍。
2、儿童急症手术常合并急性呼吸道感染，应以避免气管内插管为宜。麻醉前须给足量的阿托品，以基础麻醉来防止患儿哭闹，对减少术后肺部并发症有较大作用。
3、在视网膜手术中，如需注入六氟化硫和空气的混合气体，则不能应用摒化亚氮。
4、眼-心反射：压迫眼球或牵拉眼外肌(尤以眼内直肌)可引起心律失常，主要为心动过缓，故术前给足量的阿托品(特别是斜视矫正手术)。如仍发生可立即静注阿托品。
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